一、探索城镇居民医疗保险控费新模式成效明显
同改革前相比，该区城镇职工医保8年来首次实现盈余，2018年统筹基金支出同比上年减少4%，当期结余850万元；城镇居民医保2018年统筹基金支出同比上年减少9%。
（二）发挥第三方优势，加强控费管理
2018年1月1日，探索以医保中心审核为主、第三方病案核查为辅的医保基金监管模式，与市居民医保大病保险中标单位人保财险公司合作，由该公司派出专业的医疗审核团队，每季度对承担居民医保的医疗机构病案集中审核。在总结2018年城镇居民第三方审核经验成果的基础上，2019年7月初全面开展2019年城镇职工、城镇居民医保上半年第三方审核，审核定点医疗机构19家，共抽取病案871份。目前已完成初审、反馈、申诉、复审，职工医保共计核减368万元，居民医保共计核减256万元。自第三方核查模式实施以来，共审核扣款1129.46万元，2019年二季度次均费用同比上年下降2.6%。
（三）引入本地专家，规范医疗行为
组建了由95名专家组成的专家库，实行精准把脉、科学会诊，为制定和调整医保工作细则提供指导，并对政策实施情况开展监督审核，定期对各定点医疗机构的医疗费用进行评审。7月初，抽调6名本地医院专家参与城镇居民、城镇职工第三方病案审核工作，做到审核监管进一步覆盖，通过专业评审，发挥医保基金对医疗服务的约束引导作用。
（四）强化监管管理，构建联动机制
1.构建慢性病监管网络，畅通就医“末梢”。在全省率先开通医疗保险慢性病综合监管平台，与各定点医院HIS系统对接，覆盖辖区所有慢性病定点医疗机构。建立36种慢性病药品和诊疗项目数据库，规范慢性病患者购药、享受诊疗项目。构建了线上申报、网上转诊、异地结算的服务格局，实现基础数据健全、在线监管有效，群众就医“末梢”显著疏通，群众满意率达90%以上。2018年，该区城镇职工和居民慢性病医保开支1896万元，同比下降21%。
2.现场督查，逐步推进。目前，已对全区50家定点医疗机构开展监督检查，不定期巡查262家定点零售药店300余次，做到现场检查全覆盖。联合市场监督管理局开展专项执法检查，重点对执业药师在职在岗、药品采购与验收、药品销售管理等情况开展检查，并对检查中发现的问题要求限期整改到位。
3.完善机制，依法查处。一是建立“核查+拨付”倒逼机制。对个人自付达到6万元以上、达到居民医保支付线的病案100%核查；每个季度选取不少于15天的全部案例抽样核查；对同种形式的所有案例以及区医保中心日常稽核问题汇总需求进行核查。医保基金每月支付医疗机构当月资金的90%，结余10%作为病案核查保证金，病案核查后，根据病种问题率（病案违规核减比率）扣除相应核查保证金。二是建立举报线索交办、督办和反馈机制。制定《宣城市宣州区开展打击欺诈骗保集中宣传月活动实施方案》《宣州区欺诈骗取医保基金行为举报奖励等实施办法（试行）》，聘请15名两代表一委员为社会监督员，对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。截至9月24日，针对举报案件，已查处追回医保基金99967.19元。
二、提升基层医院综合实力，有效落实分级诊疗
目前，该区初步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗体系，推动医疗资源合理配置和纵向流动，缓解基层群众“看病难、看病贵”的问题。
（一）医疗机构建设持续加快。从区级层面看：市中心医院完成新院址建设并于2017年投入使用，新建医疗用房面积71500㎡；市第四人民医院新院址建设主体工程已完工，新建医疗用房面积24000㎡，计划拟于年内使用；从乡级层面看：2009年以来，该区共完成11所卫生院、3所社区卫生服务中心医疗项目用房建设，新建医疗业务用房33800㎡，并配备DR或CR、彩超、全自动生化仪等设备；从村级层面看：2008年以来，该区累计投入资金1143.3万元，完成177所标准化村卫生室建设，新建医疗业务用房18540㎡，并统一配备诊疗床、血脂分析仪等医疗设备。
（二）医共体建设深入推进。2015年，该区启动医共体建设，并先后以市人民医院、市中心医院、仁杰医院和市中医院为牵头单位组建了四支医共体，包含19个乡镇卫生院、9个社区卫生服务中心、172个村卫生室和20个社区卫生服务站。同时，吸纳市骨科医院、口腔医院、百姓医院、同翔医院作为加盟单位参与该区医共体建设工作。2017年10月，市中心医院与水阳镇中心卫生院建立紧密型医共体关系，采取“四个不变”（机构性质不变、人员编制不变、责任医务不变、财政保障不变）和坚持“四个统一”（财务统一管理、人事统一调配、药品统一采购、业务统一管理）的模式，取得了很好的示范效果。
（三）医师队伍建设不断加强。出台《关于建立基层医疗卫生机构人才“区管乡用”机制的实施方案》（卫健办字〔2019〕32号），优化医药卫生人才引进流程，简化招聘程序，加快引进医疗卫生机构紧缺专业人才。稳妥推进公立医院编制周转池制度改革，建立公立医院编制周转池制度改革联席会议制度，对全区医疗卫生服务机构编制和人员实行统筹管理。加大人才队伍培训，2019年分别对基层医疗卫生机构的临床医师、乡村医生、护理人员进行业务培训，参训人员126人。
（四）医疗保障水平明显增强。2009年起，实施基本公共卫生服务，公共卫生服务费财政补助标准由原来的15元/人/年逐步提高到目前60元/人/年，项目内容从9项扩展到目前14项，并将公共卫生服务费逐步向乡镇卫生院和村卫生室倾斜。2016年实施家庭医生签约服务，2018年全区共签约250170人，签约率31%，其中重点人群签约182256人，签约率65%；重点人群有偿签约111915人，签约率13.9%。2019年，实施基本公共卫生服务“两卡制”，通过信息化手段进一步提高工作效率，增强群众对基层医疗机构提供相关服务的认同感和获得感。
（通讯员：李国华）
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