授之以渔 密之以网

产业是稳定脱贫的根本支撑，也是脱贫攻坚的最大难题；疾病是诱发贫困的最主要原因，健康是稳定脱贫的重要保障。近年来，金寨县在产业和健康脱贫方面做了大量工作，积累了一系列成功经验，同时也面临着困难和问题，有待在今后的工作中积极破解。

一、关于产业脱贫

脱贫攻坚战打响以来，中央和各级均把产业脱贫摆上突出位置。习总书记提出的“五个一批”，第一个就是“发展生产脱贫一批”，他强调，“要因地制宜，把培育产业作为推动脱贫攻坚的根本出路。”如果没有产业作为支撑，脱贫成效就难以保证，脱贫成果也难以巩固。因此，

产业是稳定脱贫的根本支撑，也是脱贫攻坚的最大难题；疾病是诱发贫困的最主要原因，健康是稳定脱贫的重要保障。近年来，金寨县在产业和健康脱贫方面做了大量工作，积累了一系列成功经验，同时也面临着困难和问题，有待在今后的工作中积极破解。

一、关于产业脱贫

脱贫攻坚战打响以来，中央和各级均把产业脱贫摆上突出位置。习总书记提出的“五个一批”，第一个就是“发展生产脱贫一批”，他强调，“要因地制宜，把培育产业作为推动脱贫攻坚的根本出路。”如果没有产业作为支撑，脱贫成效就难以保证，脱贫成果也难以巩固。因此，产业脱贫是开发式扶贫的灵魂，是脱贫攻坚的发动机，是打赢脱贫攻坚战的助推器。对贫困地区来讲，只有发展产业，才会有“动力源”“聚宝盆”；对贫困群众来讲，支持他们发展产业，就是为他们栽下“摇钱树”、建起“小银行”。

近年来，金寨县按照“长短结合、以短为主、以短促长、以长带短”的思路，积极支持贫困户因地制宜发展特色种养业。截至目前，全县71个重点贫困村，已建成“一村一品”专业村17个、特色种养业专业村49个，2.7万户贫困户发展起1项以上特色种养业，贫困户发展产业覆盖面达80%以上。主要做法是：

一是支持自主发展产业。突出茶叶、中药材、生态养殖等特色产业，支持贫困户自主发展产业。出台特色种养业奖补到户政策（依据贫困户发展产业经营规模，进行综合核算，当年家庭农业经营性收入达3000元的，奖补1000元/户；每增加收入1000元，增加奖补500元，原则上每户奖补资金不超过3000元），引导贫困户发展产业增收。2018年，全县共有22474户贫困户获得产业奖补资金6144.75万元，户均实现种养业收入0.8万元以上。从2018年起，实施“一亩园”入股分红，贫困户每户入股4000元，可连续三年、每年分红2000元，三年后返还本金。

二是引导主体链接帮带。鼓励龙头企业、合作社、家庭农场等新型经营主体与贫困户建立利益链接机制，采取合作经营、劳务就业、帮扶带动等多种形式帮扶脱贫。全县547家经营主体链接带动贫困户29100余户，联结率达85%。同时，支持建设扶贫示范基地74处，实现71个贫困村全覆盖，示范带动贫困户发展产业。

三是深化农村综合改革。全面推进农村集体产权制度改革试点，全县218个村经营性资产价值13.7亿元，村集体资金0.87亿元，实现集体经济分红1399.37万元，人均分红24.34元，其中贫困户分红293.38万元。如，双河镇河西“一村一品”黑毛猪专业村，集体产权制度改革资产收益分红达170元/人。同时，整县推进“三变”改革，整合产业扶贫资金入股分红，2017年以来共投入136个项目、5000余万元支持经营主体发展特色产业，全县贫困村年均增收2万元以上，带动贫困户均年分红100元以上。此外，积极推进金融扶贫，全县2.5万户贫困户办理扶贫小额贷款3.8亿元，用于入股光伏、发展特色产业，成为产业脱贫“起搏器”。

四是建立农业保险机制。实施茶叶、生猪、猕猴桃等13种特色农林产品保险试点，按照一般户60%、贫困户80%的标准，政府进行保费补贴，为贫困户发展产业吃下“定心丸”。同时，探索启动黑毛猪和生姜目标价格（平滑）保险试点，已完成中国银保监会备案。

五是加大综合扶持力度。整合各类培训资源，由金寨职业学校统一对贫困户开展技能培训，农技人员全部联系到村，提高贫困户自主发展能力。积极推动农村电商进村入户、农产品进超市、进校园等工程，组织帮扶干部收购或代销贫困户农产品。不完全统计，2018年，帮扶干部帮助1.2万户贫困户销售农产品3500余万元。

存在问题：

一是基础差。金寨县域经济发展相对滞后，农业产业化水平不高，再加上农业特有的弱质性，导致贫困户产业发展难、稳定增收难。“一乡一业、一村一品”多，但“一县一业”发展不够，特色产业铺天盖地，但支柱产业还没有做到“顶天立地”。特色产业多，“乱花渐欲迷人眼”，如何取舍，难以抉择。

二是龙头小。金寨县虽有市级以上龙头企业80多家，但普遍规模偏小，带动能力不强。同时，全县虽有农民合作社、家庭农场等近6000家，但以松散型居多，相当一部分有其名无其实。另外，农业经营主体与农户包括贫困户的利益联结不紧密，如购销关系中，很多都是口头约定或君子协议。

三是组织难。农村新型经营主体发育不足，作用发挥不充分，很难将贫困群众通过产业“拧”起来，还是一家一户、各自为战。群众分散进入市场，必然处于被动。同时，也带来土地流转难、技术推广难等问题。

四是风险多。农业既面临市场风险，又面临自然风险，此外还面临疫病等风险。如该县大力发展的大别山黑毛猪产业，是一个十分适合农户分散养殖的“短、平、快”项目，但受生猪市场影响，价格波动大，行情好时达40元/公斤，差时则在20元/公斤左右。再如，2018年初，出现严重的冰雪灾害天气，猕猴桃、石斛等产业严重受灾，有的甚至血本无归，“辛辛苦苦几十年，一夜回到解放前”。

五是自身弱。贫困户普遍体力智力相对较差，发展能力弱，同一般农户相比，发展产业更是难上加难。有不少贫困户根本不具备发展产业的能力，唯有政府兜底。

建议：

第一，在宏观层面，激活五个要素。一是激活土地要素。要做大做强农业产业，带动贫困户提高造血功能，必须走规模化、集约化、机械化之路。这就要在用地问题上有突破。建议中央对农业产业用地进一步放宽政策，适当提高设施农业用地比例。二是激活企业要素。建议在中央层面动员国家级龙头企业、重点央企及知名民企、上市公司等对重点贫困县进行对口帮扶，到有资源、有积极性的重点贫困县建基地、办工厂、搞经营，带动产业发展。比如，恒大集团近年来对口帮扶贵州省大方县，三年无偿投入30亿元，通过一揽子措施，到2018年底，全县18万贫困人口全部脱贫。恒大坚持精准扶贫，通过“输血”与“造血”并举，探索出一条可复制、可推广、可持续的精准扶贫、稳定脱贫的“恒大模式”，值得借鉴和推广。又如，中国供销农批于2013年到金寨县建立大别山农产品物流园，目前已发展成为全国天麻等交易集散地，全县天麻年交易量达3.5万吨，占全国年交易量近1/3，有力推动了全县中药材产业发展。建议从国家层面，将央企对口支持扶贫的成效纳入硬性考核。三是激活金融要素。鼓励和支持金融机构加大涉农投放，对商业及政策性银行要明确其对县域和涉农、小微的信贷投放比例并严格考核，防止农商行、村镇银行脱农倾向。此外，鉴于农业是弱质产业、高风险行业，极易遇到市场、自然风险，建议总结地方特色农业保险、目标价格（平滑）保险试点经验，将更多的特色农产品保险纳入政策性保险范畴，不仅要保种养业基础产量，而且要保目标保护价，国家财政适当给予保费补贴，切实降低农业产业发展的自然灾害和市场风险。四是激活科技要素。建议相关农业院校、科研机构加大对贫困县的对口支持力度，通过到贫困县设立试验站、研究所，选派科技人员挂职等途径，加强适用技术实验示范和推广。五是激活动力要素。全面加大“三变”改革推进力度，切实盘活闲置的集体资产，增加村集体和贫困群众财产性收入，实现经营主体、村集体、农户（贫困户）三方共同受益。

第二，在微观层面，加强两个扶持。一是加强帮带主体扶持。新型经营主体在帮带贫困群众发展特色产业中具有不可替代的作用，没有经营主体的做大做强，单靠一家一户贫困户，不可能发展起面向市场的农业产业。建议从财政补贴、融资贴息、保险补贴、产业支持、帮扶带动奖励上，建立国家、省、市、县分担机制，支持龙头企业等新型经营主体成长壮大，与贫困户建立更加紧密的链接机制。二是加强贫困农户扶持。综合施策，引导具备条件的贫困户因地制宜、因户制宜，至少发展一项以上稳定的农业产业，最好能做到长短结合、有长有短，建立稳定的收入渠道。当然，对贫困户发展产业，还要“扶上马，送一程”，在脱贫后还要继续帮扶一个时期，确保各项帮扶政策逐步退出后稳定增收不返贫。

二、关于健康脱贫

从贫困群众致贫原因看，最主要的还是因病致贫。金寨县60%以上的贫困群众系直接或间接因病致贫。因此，健康脱贫是脱贫攻坚绕不过的一道“坎”。这几年，在健康脱贫方面，主要抓了以下几项工作。

一是落实医保政策。主要是落实好“351”“180”医疗保障政策【“351”医保政策，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）和《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号），对贫困人口在安徽省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在安徽省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。“180”补充医保政策，根据安徽省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人社厅《关于印发安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障方案的通知》（皖卫财[2017]14号），对贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医疗保障补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%】，2018年，全县贫困人口住院 12238人、 30267人次，总费用16418.31万元，报销 14882.85万元（其中基本医疗报销10382.94万元，大病保险报销1909.23万元，医疗救助1596.39万元，政府兜底994.29万元），报销比例达90.65%；全县贫困慢性病患者发生“180”补偿的62120人次，总费用2507.25万元，报销2388.18万元（其中基本医保报销 1447.06 万元、大病保险报销198.18万元，医疗救助100.13 万元、政府兜底11.38万元，“180”报销631.43万元），报销比例达95.25%。通过以上两项医保政策，基本解决了贫困人口医疗费用问题。

二是建立补充防线。为解决一般群众“因病致贫、因病返贫”问题，2018年，探索建立“1579”全民商业医疗补充保险防线，为符合条件的参保城乡居民（不含自2016年以来建档立卡贫困人口）每人购买一份医疗补充保险，重点保障患大病、慢性病参保非贫困户和2014年、2015年已脱贫参保贫困户。医疗补充保险保费标准为年人均25元,由县财政全额承担。参保城乡居民年度内住院（含特殊慢性病门诊治疗）医疗自费费用累计超过1万元以上的，实施分段累加、分段分比例理赔。具体标准为：1—2万元（含），理赔50%；2—5万元（含），理赔70%；5万元以上，理赔90%；个人年度封顶15万元。我县自8月1日启动医疗补充保险赔付工作，截至2019年3月15日，共受理2018年度医疗费用 1503人(不含申请完民政救助后不够1万元人员共86人)，民政救助818人，已赔付1192人，累计支出1070.3万元。通过“1579”补充防线的建立，一定程度上解决了非贫困户患大病、重病的问题。

三是推进关口前移。为从源头上防范因病致贫、因病返贫，从2017年起，在安徽省率先启动实施全民免费健康体检。按照人均155元标准，县财政投入1.25亿元，为全县68万居民实行免费体检。根据居民生活习惯及慢性病患者疾病谱，在一般常规体格检查的基础上，专门增加相关检查项目【血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、白蛋白、结合胆红素和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心电图检测、DR检查和彩超（肝、胆、脾、肾）等】，提高针对性和实效性。截至2018年底，全县共体检37.2万人。对体检发现的重大疾病患者，及时组织治疗，防止小病拖大、大病拖坏，如查出确诊需要治疗的恶性肿瘤67人。同时，根据体检结果，加强指导干预，倡导健康生活。

四是提升服务能力。坚持软、硬件并举，大力加强县、乡、村三级卫生服务能力建设，努力让贫困群众在家门口就能看得好病。硬件上，2017年，投入资金3.86亿元，实施220个村卫生室(站)标准化建设，改造提升9个乡镇卫生院，实现每个乡镇都有一个卫生院、每个村都有一个标准化卫生室，方便群众就近就医。同时，投入5000余万元，为乡镇卫生院采购全自动生化仪、五分类血球分析仪、彩色多普勒超声诊断系统（B超）、数字化医用X射线摄影系统（DR）、救护车等17类医疗设备。软件上，积极争取三级医院对口帮扶，建立对口支援帮扶和远程会诊等合作机制，同时，着力建设紧密型县域医共体，推进县乡村医疗机构一体化发展，努力解决乡、村医疗卫生机构人才缺乏问题。

存在问题：

一是资金压力偏大。对贫困人口实行“三保障一兜底一补充”综合医保政策，降低贫困人口住院、大病保险补偿起付线、提高补偿比例，增加了医保基金支出。如2018年，全县贫困人口基本医保、大病保险支出总额13937.41万元，大大超出贫困人口参保资金总额（5661.45万元），占当年度全县城乡居民医保参保资金总额（41737.85万元）的33.4%。也就是说，占总参保人口13.4%的贫困人口，用去了全县参保总资金的33.4%。

二是医疗水平偏低。虽然近年来贫困地区医疗服务水平有了大幅提升，但与群众需求相比，还明显偏低。特别是乡、村两级医疗卫生机构，技术力量弱，招人难、留人难问题长期没有根本解决。全县乡镇卫生院和村卫生室45岁以上人员达75%，而专科以上学历的不到10人。部分村卫生室（站）村医到龄退出后，由于缺少人员储备，已出现“断层”的苗头。基层医疗服务能力弱，直接导致县级以上公立医院人满为患、一床难求，一头“吃不饱”，一头“吃不了”，群众对此很有意见。

三是政策抉择偏难。客观地说，贫困人口综合医保支出，占用非贫困人口基本医保和大病保险医保基金，造成非贫困户筹资提高但报销比例得不到提高，贫困户和非贫困户待遇差距大，容易产生“悬崖效应”。同时，如果2020年以后综合医保政策一旦退出，一方面是贫困人口难以接受，一方面返贫概率必然增大。因此，对医保政策2020年后如何执行，必须要综合研判、慎重决策。

建议：

一是政策退出要“稳”。建议2020年全面脱贫后，“351”“180”等综合医保政策要适当延续一个时期，不能一下陡然退出，而要建立缓慢平稳退出机制，逐步进行过渡，让贫困人口和非贫困人口都能够接受。

二是基金使用要“分”。建议对区域内的参保贫困人口和非贫困人口医保基金进行分开，单独配套、区别兜底、独立报销，不足部分由中央、省财政支持。

三是服务能力要“提”。建议各级进一步加大投入，重点支持革命老区、深度贫困地区县、乡、村三级医疗机构建设，配齐配全相应医疗设备，实现每个乡镇有1所乡镇卫生院，每个村有1所标准化卫生室。同时，要加强顶层设计，整合基层医疗卫生机构编制和人员，做大做强中心乡镇卫生院，选优配强中心卫生院临床科室，充分提高中心乡镇卫生院临床服务能力，普通乡镇卫生院以开展慢性病、公共卫生服务和急诊急救为主。此外，要支持加强基层医疗队伍建设，重点是加大全科、妇科、儿科及乡村医生培养培训力度，探索实施农村订单定向医学生免费培养项目，为基层培养一支“永久”牌卫生人才队伍。

四是分级诊疗要“严”。分级诊疗制度作为深化医改的一项重要内容，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标重要的制度保障。针对目前分级诊疗制度落实不够到位的情况，要进一步加强制度设计，提高制度执行力，实现不同医疗机构各司其职，相互补充，发挥整体合力。

产业脱贫是开发式扶贫的灵魂，是脱贫攻坚的发动机，是打赢脱贫攻坚战的助推器。对贫困地区来讲，只有发展产业，才会有“动力源”“聚宝盆”；对贫困群众来讲，支持他们发展产业，就是为他们栽下“摇钱树”、建起“小银行”。

近年来，金寨县按照“长短结合、以短为主、以短促长、以长带短”的思路，积极支持贫困户因地制宜发展特色种养业。截至目前，全县71个重点贫困村，已建成“一村一品”专业村17个、特色种养业专业村49个，2.7万户贫困户发展起1项以上特色种养业，贫困户发展产业覆盖面达80%以上。主要做法是：

一是支持自主发展产业。突出茶叶、中药材、生态养殖等特色产业，支持贫困户自主发展产业。出台特色种养业奖补到户政策（依据贫困户发展产业经营规模，进行综合核算，当年家庭农业经营性收入达3000元的，奖补1000元/户；每增加收入1000元，增加奖补500元，原则上每户奖补资金不超过3000元），引导贫困户发展产业增收。2018年，全县共有22474户贫困户获得产业奖补资金6144.75万元，户均实现种养业收入0.8万元以上。从2018年起，实施“一亩园”入股分红，贫困户每户入股4000元，可连续三年、每年分红2000元，三年后返还本金。

二是引导主体链接帮带。鼓励龙头企业、合作社、家庭农场等新型经营主体与贫困户建立利益链接机制，采取合作经营、劳务就业、帮扶带动等多种形式帮扶脱贫。全县547家经营主体链接带动贫困户29100余户，联结率达85%。同时，支持建设扶贫示范基地74处，实现71个贫困村全覆盖，示范带动贫困户发展产业。

三是深化农村综合改革。全面推进农村集体产权制度改革试点，全县218个村经营性资产价值13.7亿元，村集体资金0.87亿元，实现集体经济分红1399.37万元，人均分红24.34元，其中贫困户分红293.38万元。如，双河镇河西“一村一品”黑毛猪专业村，集体产权制度改革资产收益分红达170元/人。同时，整县推进“三变”改革，整合产业扶贫资金入股分红，2017年以来共投入136个项目、5000余万元支持经营主体发展特色产业，全县贫困村年均增收2万元以上，带动贫困户均年分红100元以上。此外，积极推进金融扶贫，全县2.5万户贫困户办理扶贫小额贷款3.8亿元，用于入股光伏、发展特色产业，成为产业脱贫“起搏器”。

四是建立农业保险机制。实施茶叶、生猪、猕猴桃等13种特色农林产品保险试点，按照一般户60%、贫困户80%的标准，政府进行保费补贴，为贫困户发展产业吃下“定心丸”。同时，探索启动黑毛猪和生姜目标价格（平滑）保险试点，已完成中国银保监会备案。

五是加大综合扶持力度。整合各类培训资源，由金寨职业学校统一对贫困户开展技能培训，农技人员全部联系到村，提高贫困户自主发展能力。积极推动农村电商进村入户、农产品进超市、进校园等工程，组织帮扶干部收购或代销贫困户农产品。不完全统计，2018年，帮扶干部帮助1.2万户贫困户销售农产品3500余万元。

存在问题：

一是基础差。金寨县域经济发展相对滞后，农业产业化水平不高，再加上农业特有的弱质性，导致贫困户产业发展难、稳定增收难。“一乡一业、一村一品”多，但“一县一业”发展不够，特色产业铺天盖地，但支柱产业还没有做到“顶天立地”。特色产业多，“乱花渐欲迷人眼”，如何取舍，难以抉择。

二是龙头小。金寨县虽有市级以上龙头企业80多家，但普遍规模偏小，带动能力不强。同时，全县虽有农民合作社、家庭农场等近6000家，但以松散型居多，相当一部分有其名无其实。另外，农业经营主体与农户包括贫困户的利益联结不紧密，如购销关系中，很多都是口头约定或君子协议。

三是组织难。农村新型经营主体发育不足，作用发挥不充分，很难将贫困群众通过产业“拧”起来，还是一家一户、各自为战。群众分散进入市场，必然处于被动。同时，也带来土地流转难、技术推广难等问题。

四是风险多。农业既面临市场风险，又面临自然风险，此外还面临疫病等风险。如该县大力发展的大别山黑毛猪产业，是一个十分适合农户分散养殖的“短、平、快”项目，但受生猪市场影响，价格波动大，行情好时达40元/公斤，差时则在20元/公斤左右。再如，2018年初，出现严重的冰雪灾害天气，猕猴桃、石斛等产业严重受灾，有的甚至血本无归，“辛辛苦苦几十年，一夜回到解放前”。

五是自身弱。贫困户普遍体力智力相对较差，发展能力弱，同一般农户相比，发展产业更是难上加难。有不少贫困户根本不具备发展产业的能力，唯有政府兜底。

建议：

第一，在宏观层面，激活五个要素。一是激活土地要素。要做大做强农业产业，带动贫困户提高造血功能，必须走规模化、集约化、机械化之路。这就要在用地问题上有突破。建议中央对农业产业用地进一步放宽政策，适当提高设施农业用地比例。二是激活企业要素。建议在中央层面动员国家级龙头企业、重点央企及知名民企、上市公司等对重点贫困县进行对口帮扶，到有资源、有积极性的重点贫困县建基地、办工厂、搞经营，带动产业发展。比如，恒大集团近年来对口帮扶贵州省大方县，三年无偿投入30亿元，通过一揽子措施，到2018年底，全县18万贫困人口全部脱贫。恒大坚持精准扶贫，通过“输血”与“造血”并举，探索出一条可复制、可推广、可持续的精准扶贫、稳定脱贫的“恒大模式”，值得借鉴和推广。又如，中国供销农批于2013年到金寨县建立大别山农产品物流园，目前已发展成为全国天麻等交易集散地，全县天麻年交易量达3.5万吨，占全国年交易量近1/3，有力推动了全县中药材产业发展。建议从国家层面，将央企对口支持扶贫的成效纳入硬性考核。三是激活金融要素。鼓励和支持金融机构加大涉农投放，对商业及政策性银行要明确其对县域和涉农、小微的信贷投放比例并严格考核，防止农商行、村镇银行脱农倾向。此外，鉴于农业是弱质产业、高风险行业，极易遇到市场、自然风险，建议总结地方特色农业保险、目标价格（平滑）保险试点经验，将更多的特色农产品保险纳入政策性保险范畴，不仅要保种养业基础产量，而且要保目标保护价，国家财政适当给予保费补贴，切实降低农业产业发展的自然灾害和市场风险。四是激活科技要素。建议相关农业院校、科研机构加大对贫困县的对口支持力度，通过到贫困县设立试验站、研究所，选派科技人员挂职等途径，加强适用技术实验示范和推广。五是激活动力要素。全面加大“三变”改革推进力度，切实盘活闲置的集体资产，增加村集体和贫困群众财产性收入，实现经营主体、村集体、农户（贫困户）三方共同受益。

第二，在微观层面，加强两个扶持。一是加强帮带主体扶持。新型经营主体在帮带贫困群众发展特色产业中具有不可替代的作用，没有经营主体的做大做强，单靠一家一户贫困户，不可能发展起面向市场的农业产业。建议从财政补贴、融资贴息、保险补贴、产业支持、帮扶带动奖励上，建立国家、省、市、县分担机制，支持龙头企业等新型经营主体成长壮大，与贫困户建立更加紧密的链接机制。二是加强贫困农户扶持。综合施策，引导具备条件的贫困户因地制宜、因户制宜，至少发展一项以上稳定的农业产业，最好能做到长短结合、有长有短，建立稳定的收入渠道。当然，对贫困户发展产业，还要“扶上马，送一程”，在脱贫后还要继续帮扶一个时期，确保各项帮扶政策逐步退出后稳定增收不返贫。

二、关于健康脱贫

从贫困群众致贫原因看，最主要的还是因病致贫。金寨县60%以上的贫困群众系直接或间接因病致贫。因此，健康脱贫是脱贫攻坚绕不过的一道“坎”。这几年，在健康脱贫方面，主要抓了以下几项工作。

一是落实医保政策。主要是落实好“351”“180”医疗保障政策【“351”医保政策，根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）和《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》（皖政办秘〔2017〕56号），对贫困人口在安徽省内医疗机构发生的住院、特殊慢性病门诊及限额内门诊合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在安徽省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万、0.5万和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。“180”补充医保政策，根据安徽省卫计委、扶贫办、民政厅、财政厅、人社厅《关于印发安徽省农村贫困人口慢性病门诊补充医疗保障方案的通知》（皖卫财[2017]14号），对贫困人口慢性病患者1个年度内门诊医药费用，经“三保障一兜底”综合医疗保障补偿后，剩余合规费用由补充医保再报销80%】，2018年，全县贫困人口住院 12238人、 30267人次，总费用16418.31万元，报销 14882.85万元（其中基本医疗报销10382.94万元，大病保险报销1909.23万元，医疗救助1596.39万元，政府兜底994.29万元），报销比例达90.65%；全县贫困慢性病患者发生“180”补偿的62120人次，总费用2507.25万元，报销2388.18万元（其中基本医保报销 1447.06 万元、大病保险报销198.18万元，医疗救助100.13 万元、政府兜底11.38万元，“180”报销631.43万元），报销比例达95.25%。通过以上两项医保政策，基本解决了贫困人口医疗费用问题。

二是建立补充防线。为解决一般群众“因病致贫、因病返贫”问题，2018年，探索建立“1579”全民商业医疗补充保险防线，为符合条件的参保城乡居民（不含自2016年以来建档立卡贫困人口）每人购买一份医疗补充保险，重点保障患大病、慢性病参保非贫困户和2014年、2015年已脱贫参保贫困户。医疗补充保险保费标准为年人均25元,由县财政全额承担。参保城乡居民年度内住院（含特殊慢性病门诊治疗）医疗自费费用累计超过1万元以上的，实施分段累加、分段分比例理赔。具体标准为：1—2万元（含），理赔50%；2—5万元（含），理赔70%；5万元以上，理赔90%；个人年度封顶15万元。我县自8月1日启动医疗补充保险赔付工作，截至2019年3月15日，共受理2018年度医疗费用 1503人(不含申请完民政救助后不够1万元人员共86人)，民政救助818人，已赔付1192人，累计支出1070.3万元。通过“1579”补充防线的建立，一定程度上解决了非贫困户患大病、重病的问题。

三是推进关口前移。为从源头上防范因病致贫、因病返贫，从2017年起，在安徽省率先启动实施全民免费健康体检。按照人均155元标准，县财政投入1.25亿元，为全县68万居民实行免费体检。根据居民生活习惯及慢性病患者疾病谱，在一般常规体格检查的基础上，专门增加相关检查项目【血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、白蛋白、结合胆红素和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白）、心电图检测、DR检查和彩超（肝、胆、脾、肾）等】，提高针对性和实效性。截至2018年底，全县共体检37.2万人。对体检发现的重大疾病患者，及时组织治疗，防止小病拖大、大病拖坏，如查出确诊需要治疗的恶性肿瘤67人。同时，根据体检结果，加强指导干预，倡导健康生活。

四是提升服务能力。坚持软、硬件并举，大力加强县、乡、村三级卫生服务能力建设，努力让贫困群众在家门口就能看得好病。硬件上，2017年，投入资金3.86亿元，实施220个村卫生室(站)标准化建设，改造提升9个乡镇卫生院，实现每个乡镇都有一个卫生院、每个村都有一个标准化卫生室，方便群众就近就医。同时，投入5000余万元，为乡镇卫生院采购全自动生化仪、五分类血球分析仪、彩色多普勒超声诊断系统（B超）、数字化医用X射线摄影系统（DR）、救护车等17类医疗设备。软件上，积极争取三级医院对口帮扶，建立对口支援帮扶和远程会诊等合作机制，同时，着力建设紧密型县域医共体，推进县乡村医疗机构一体化发展，努力解决乡、村医疗卫生机构人才缺乏问题。

存在问题：

一是资金压力偏大。对贫困人口实行“三保障一兜底一补充”综合医保政策，降低贫困人口住院、大病保险补偿起付线、提高补偿比例，增加了医保基金支出。如2018年，全县贫困人口基本医保、大病保险支出总额13937.41万元，大大超出贫困人口参保资金总额（5661.45万元），占当年度全县城乡居民医保参保资金总额（41737.85万元）的33.4%。也就是说，占总参保人口13.4%的贫困人口，用去了全县参保总资金的33.4%。

二是医疗水平偏低。虽然近年来贫困地区医疗服务水平有了大幅提升，但与群众需求相比，还明显偏低。特别是乡、村两级医疗卫生机构，技术力量弱，招人难、留人难问题长期没有根本解决。全县乡镇卫生院和村卫生室45岁以上人员达75%，而专科以上学历的不到10人。部分村卫生室（站）村医到龄退出后，由于缺少人员储备，已出现“断层”的苗头。基层医疗服务能力弱，直接导致县级以上公立医院人满为患、一床难求，一头“吃不饱”，一头“吃不了”，群众对此很有意见。

三是政策抉择偏难。客观地说，贫困人口综合医保支出，占用非贫困人口基本医保和大病保险医保基金，造成非贫困户筹资提高但报销比例得不到提高，贫困户和非贫困户待遇差距大，容易产生“悬崖效应”。同时，如果2020年以后综合医保政策一旦退出，一方面是贫困人口难以接受，一方面返贫概率必然增大。因此，对医保政策2020年后如何执行，必须要综合研判、慎重决策。

建议：

一是政策退出要“稳”。建议2020年全面脱贫后，“351”“180”等综合医保政策要适当延续一个时期，不能一下陡然退出，而要建立缓慢平稳退出机制，逐步进行过渡，让贫困人口和非贫困人口都能够接受。

二是基金使用要“分”。建议对区域内的参保贫困人口和非贫困人口医保基金进行分开，单独配套、区别兜底、独立报销，不足部分由中央、省财政支持。

三是服务能力要“提”。建议各级进一步加大投入，重点支持革命老区、深度贫困地区县、乡、村三级医疗机构建设，配齐配全相应医疗设备，实现每个乡镇有1所乡镇卫生院，每个村有1所标准化卫生室。同时，要加强顶层设计，整合基层医疗卫生机构编制和人员，做大做强中心乡镇卫生院，选优配强中心卫生院临床科室，充分提高中心乡镇卫生院临床服务能力，普通乡镇卫生院以开展慢性病、公共卫生服务和急诊急救为主。此外，要支持加强基层医疗队伍建设，重点是加大全科、妇科、儿科及乡村医生培养培训力度，探索实施农村订单定向医学生免费培养项目，为基层培养一支“永久”牌卫生人才队伍。

四是分级诊疗要“严”。分级诊疗制度作为深化医改的一项重要内容，是实现人人享有基本医疗卫生服务目标重要的制度保障。针对目前分级诊疗制度落实不够到位的情况，要进一步加强制度设计，提高制度执行力，实现不同医疗机构各司其职，相互补充，发挥整体合力。