县乡村一体化：安徽东至探路县域医改新模式

框架重构、流程再造、资源共享、医群互动，池州市东至县作为国家级和安徽省级紧密型县域医共体建设试点县，创新提出县乡村一体化管理模式，通过数据赋能，探索县域医改新模式，实现了从“以治病为中心”向“以健康管理为中心”转变，推动医疗、医保、医药“三医”联动改革，提升了群众健康水平。

为何改：奔着问题去

县级医院“揽才难”、乡镇医院“吃不饱”、乡村病人“留不住”，是医改过程中躲不开、绕不过、拖不得的硬骨头。东至医改也“受困于此”。

从主体构成来看，东至医改是问题所逼。医改是一个系统工程，涉及包括医院、医生、患者、医疗行政机构等主体。公立医院是我国医疗机构的主体，但是政府每年给予投入很少，大部分开销都需要医院自筹。面对经费不足及生存与发展的压力，部分医疗机构不得不“以患者养医”，存在过度医疗、过度用药情况。医生长期奋战在第一线，是医改当之无愧的主力军，但基层医院没有建立科学的薪酬制度，医生没有积极性，基层医院医生流失严重。对于患者来说，他们愿意花费更多的时间和精力，舍近求远到医疗卫生基础设施更好的安庆、合肥等地医院就医，东至县外就诊率曾一度达到49%。另外，全民医保虽然让群众得到了一定的实惠，但缴费比例逐年提升，医疗费用上升快，患者感受到的实惠不大，侵蚀医保基金和侵害群众利益的现象时有发生，医保对医疗服务行为约束不足。这些体制性、结构性的深层次矛盾倒逼着医改必须要下深水。

从现实情况来看，东至医改是发展所需。医疗卫生机构基础设施条件差是制约东至医疗卫生事业发展的瓶颈。2018年以前，县医院、县中医院两家县级医院总床位数不到500张，难以满足群众看病的需求。东至县在县本级财政自给率只有30%的情况下，筹资4亿元，新建县医院门诊综合楼，实施县中医院整体搬迁，两家医院总床位数扩展到1200多张。基础设施条件改善了，提升诊疗水平成为发展必须解决的新问题。

从实际效果来看，东至医改是基层所盼。乡镇卫生院医疗技术水平相对较低，使得农村居民有病到县城或者省市医院看病，乡镇卫生院基本医疗资源闲置浪费。另外，乡镇卫生院的功能定位，主要体现在为辖区居民提供基本医疗和基本公共服务，但实际情形却是重医疗轻服务，基本公共卫生服务任务没有得到很好落实，没有起到分级诊疗的作用。

从群众需求来看，东至医改是民心所向。看病难、看病贵是群众最为关注的热点焦点问题。随着生活水平的提高，群众对健康的需求越来越多样化，工作思路和方法上也必须随之转变，深化医改就是要在解决好群众看病难、看病贵的同时，大力推进“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，为群众提供全生命周期的健康保障。

怎么改：扛着担子走

医改是一台“大手术”，政府主导是关键，必须凝聚各方力量，把改革设计好、规划好、组织好、推动好。

首先是“一把手”推动。东至始终高度重视紧密型医共体(总医院)建设，将总医院建设作为深化综合医改的重要内容，成立由县委、县政府主要领导担任组长，县委、县政府分管领导担任副组长，相关部门为成员的医改领导小组，为顺利推进总医院改革提供强有力保证。先后出台《东至县紧密型县域医共体(总医院)建设实施方案》《东至县总医院改革实施方案(试行)》等文件，为总医院改革提供政策保障。

其次是一体化构思。东至整合县域内所有公立医疗机构成立县总医院，列为县政府直属正科级公益二类事业单位，总医院办公经费纳入财政预算，本部18人。辖区内县级医院、乡镇卫生院、村卫生室的人、财、物整体移交总医院管理，县人民医院、县二院、县中医院以及15个乡镇卫生院保留原有机构设置和机构名称，保留法人资格，加挂“东至县总医院××院区”牌子。实行县乡村医疗机构一体化管理、差异化发展。县级医院重点在补齐短板弱项，提升医疗服务能力，积极开展三级医院创建，围绕外出转诊就诊比例高的病种建设特色专科。对县域内15个乡镇院区医疗服务能力进行摸底和评估，为分级诊疗提供依据。

第三是一颗心为民。东至医改坚持公立医院公益性的基本定位，出台《东至县村级卫生服务站健康管理员工作实施意见(试行)》，从年龄60岁以下的在岗乡村医生中，为全县234个行政村遴选了288名健康管理员，签订健康管理员服务聘用协议。村卫生室加挂村卫生服务站牌子，调整村医工作职能，健康管理员由原来在卫生室坐诊看病，恢复“走村入户”上门为群众服务的优良传统。县总医院在医院资金中拿出近500万元对288名健康管理员予以基本工资保障和考核奖励。通过健康管理员的导诊搭建慢病数据管理平台，科学高效分析患者就诊行为。通过信息手段进行监管，引导群众有序就医，落实“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度。

最后是一班人施工。分管副县长作为“施工队长”，按照医改领导小组研究部署，每周召开一次调度会，专题研究推进总医院改革，相关部门各司其职，各负其责，合力推进总医院改革。选举产生总医院党委、纪委班子和工会联合会，各院区基层党组织全部划归总医院党委，各院区干部队伍建设权限下放给总医院，充分发挥党委把方向、管大局、保落实的作用。从县级院区党委班子选派12名成员分别挂职12个乡镇院区党支部担任第一书记，将党组织的政治优势转化为推进医防融合工作的核心力量。

改什么：拉出单子干

“十四五”期间是医改承上启下的重要阶段，需要紧紧围绕质量和效率，在机制转换和管理创新上下功夫。

一是以整合促高效，实现资源集约化。东至以县域全民健康信息互联互通和资源共享互认为目标，利用“市场换资源”，以询价方式获取农业银行东至分行无偿提供建设资金4200万元，按照全县居民医疗服务、健康管理、公共卫生“一张网”的思路，初步建成“智慧东至”平台下的东至县健康大数据中心，打破各院区间的围墙和各部门间的壁垒，实现县域内人力和物资资源共享、医疗服务同质、结果互认共享。建成综合保障储配中心(中心药房)，实现总医院各院区药品“五统一”(统一药品目录、统一采购、统一配送、统一药款支付、统一药事服务)，药品实行“扫码进、扫码出”。

二是以规范促管理，实现运营集中化。总医院负责落实政府办医职责，负责全县医疗服务、公共卫生服务、医防融合;行使公立医疗机构举办权、发展权、重大事项决策权，以及公立医院资产运营收益分配权等。总医院依法实施事业单位法人登记，总医院院长为独立法定代表人，院区法定代表人由总医院法定代表人担任。制定了《东至县总医院职能配置、内设机构和人员编制规定》、《总院各部及各院区职能权责清单》，组建总医院四梁八柱。

三是以协同促发展，实现服务集成化。成立总医院质量控制委员会和医疗、护理等7个专项质量控制委员会。制定医疗质量评价指标、标准，实现决策、控制、执行三个层面的闭环管理。落实“两个允许”要求，全面推开薪酬制度改革。建立外部绩效考核与内部考核协同机制，在总医院各院区探索实行“条块结合”的复合型绩效管理模式。总医院由县医改领导小组考核，总医院对各院区进行考核，强化考核结果运用，充分调动院区和医务人员积极性。

四是以统一促统管，实现总院集群化。实行人员、财务、资产、业务、绩效、信息“六统一”管理。对人事管理、岗位设置、人才调配、人员招聘和人才引进、业务考核、职称评聘等工作统一管理，实行编制统管、岗位统筹。建立总医院统一财务、预算、内控、价格、成本、绩效管理等制度，融合公立医院和基层医疗单位的财务制度和会计制度。明确总医院和各院区的责任，进一步统一、规范财务、各类资金管理。对各院区全部资产进行信息化统一管理，实行资产可统可分，统一、科学管理。

(作者系安徽省池州市东至县委书记)