中国人寿安徽省分公司以“四个一”实现 经办居民医保业务的“广德样本”

2015年7月1日起，安徽省成为全国第一个试点商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务的省份，广德市作为全省商业保险经办城乡居民基本医疗保险业务25个试点之一。2018年以来，中国人寿安徽省分公司宣城广德支公司相继承办广德市城乡居民基本医保及大病保险等业务，不仅业务开展顺畅，而且社会反响较好。经过几年的探索实践，制定了科学合理的业务流程，逐步形成了专业规范的经营模式，构建了便捷高效的服务体系，各项工作也得到各级政府的肯定，受到人民群众的普遍认可。

习近平总书记指出，江山就是人民，人民就是江山；人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。

长期以来，党中央一直高度重视发挥商业保险机构的专业优势，支持并鼓励商业保险机构积极参与大病保险以及医保业务经办工作，提高医保服务的质量和水平。国务院在《关于加快发展商业健康保险的若干意见》等文件中多次重申，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。2020年，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中明确规定，“积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”。

中国人寿安徽省、市、县三级分支公司在与广德市医保部门的合作对接中，探索形成了共建共治共享的商业保险经办治理格局，城乡居民医保获得感和安全感不断提升。自2020年6月至今，广德市城乡居民经办中心累计为近十万人次提供服务，报销总费用2.19亿元，大病保险报销1.11亿元。

一、确立一个目标。想群众所想，急群众所急，切实提高服务质量是双方合作的基础和最终目标。中国人寿多次与市医保局进行工作磋商，在明确双方责权的基础上，确定具体工作方案，选择合适场地，利用中国人寿的人力资源优势、精算审核优势、管理服务优势，组建专业经办团队独立运行，推进医保经办业务和监管分离，建立政府主导，市场运作，管办分开，管理科学，便民惠民的城乡居民医保经办管理新机制。

二、建立一套系统。中国人寿与电信部门合作，利用其云存储优势，审核材料全部实现了电子化，适时传送，随时查询。在乡镇窗口、服务大厅、医保局业务科室之间建立视频对话系统，随时应答群众咨询；将市医保局服务中心和中国人寿经办中心全流程打通，实现审核业务无缝对接；将审核结果与银行支付系统连接，直接打卡支付，改变了过去多部门审核，群众多次跑路的难题。

三、优化一套流程。中国人寿联合医保充分发挥双方优势，利用在公司管理上的专业优势，吸收商保经办服务流程的好做法，探索“窗口简化，工作聚拢，办公合力”的“一站式”服务工作流程。通过垂直化的管理模式和遍布全市的服务网络，为异地就医参保患者提供更加便捷贴心的服务；通过病例审核、医院巡查、智能审核、大数据分析等方式，在控制不合理医疗费用增长和打击欺诈骗保中发挥了积极作用，有效杜绝了人情赔付、暗箱操作等问题，最大限度使用好基本医保基金，实现确保基金取之于民、用之于民，维护参保城乡居民的利益。

四、实现一致希望。按照党中央国务院关于“规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制”的要求和部署，不断规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的考核评价机制，在综合考虑基金规模、参保人数、服务内容等因素的基础上，科学制定中国人寿参与商业保险经办的费用标准，建立与人力成本相挂钩的动态调整机制，在发挥中国人寿专业优势的同时，激发工作积极性和主动性，不断降低运行成本，提升管理效率和服务质量。

回顾几年来中国人寿广德支公司与广德市医保部门的合作历程，中国人寿参与基本医疗保障管理服务，发挥了在体制机制、成本控制、技术服务以及统一平台等方面的优势，有效降低了运行成本，提高了服务能力。

一、缓解了医保部门人少事多的矛盾。中国人寿积极参与居民医保业务经办，有效缓解了基层医保部门存在的人员编制紧张、经费不足等突出问题，为医保服务供给提供有力保障。

二、提升了医保经办管理服务的质量。中国人寿充分运用在精算技术和风险管理上的优势，参与基本医保政策的制定和完善；充分发挥服务网点众多的优势，为基本医保构建广泛的服务体系；充分发挥保险主业优势，为城乡居民提供公平实惠的医疗费用补偿，一定程度上提高了医保经办管理服务能力。

三、开创了医疗保险公共治理新格局。中国人寿在风险评估、保费测算、客户服务等方面积累了丰富的经验，吸纳了大量具有医学专业背景的专业人才，培养了一大批精算技术人员，改变了经办服务单一局面，开创了医疗保险公共治理新格局，为经办服务社会化奠定基础并提供经验。

中国人寿安徽省分公司将持续为医保经办管理提供精细化、专业化的服务，发挥商业保险机构在促进健全社会保障体系中的积极作用，探索建立共建共治共享的医保治理格局。